下記フォームに必要事項をご記入ください。準備ができましたら内容確認ボタンを押してください。 ■は必要項目です。 　ご希望の資料 無添加住宅 ■連絡方法の指定 メール　 電話　 ＦＡＸ　 郵送　 その他 ■お名前 姓 　名 ■フリガナ 姓 　名 ■郵便番号 -　例：631-0044 ■お住まいの府県 選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 ■ご住所 ■電話番号 -- 例：0742-43-7711 ■FAX番号 -- 例：0742-43-7766 ■E-Mailアドレス ■E-Mailアドレス再入力 ■メール受信機器 PC　 携帯端末 ■お考えの建築計画は？ 建替え　 所有地に新築　 土地を購入して新築　 増改築　 その他 以下にご入力いただきますと、その他に希望される物件・ご予算に応じた資料があれば同封させていただきます。（任意項目です） ■土地購入の方はご希望のエリア 　　　または　所有地 ■希望間取り 2LDK(+S)　 3K・3DK(+S)　 3LDK(+S)　 4K・4DK(+S)　 4LDK(+S)　 5K・5DK(+S)　 5LDK以上 ■入居人数 大人　　人　　子供　　人 ■ご職業 会社員　 自営業　 その他 ■資金計画 希望予算　　万円　　現在の自己資金　 選択してください 〜100万円 〜200万円 〜300万円 〜400万円 〜500万円 500万円以上 　　年収　 選択してください 〜300万円 〜400万円 〜500万円 〜600万円 600万円以上 性別　 男　 女　　生年月日　　年　　月　　日　（西暦）   　無添加住宅パンフレット希望の方は下記のアンケートにご協力ください。 　■他社の建築会社で健康住宅についてアドバイスをうけたことがある。 　　　　 はい　 いいえ 　「はい」の方はどのようなアドバイスをうけ、どのように感じましたか？ 　 　■ホルマリン（ホルムアルデヒドの水溶液）の臭いを嗅いだことがある。 　　　　 はい　 いいえ 　「はい」の方はどのような臭いでしたか？ 　 　■ご家族の中にシックハウス症候群・化学物質過敏症の方はいらっしゃいますか？ 　　　　 はい　 いいえ 　「はい」とお答えの方で病院などで診断を受けたことはありますか？ 　　　　 はい　 いいえ 　■ご家族の中でアトピーの方はいらっしゃいますか？ 　　　　 はい　 いいえ